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IV. 1. Bioética y el fin de la medicina

¿Estamos ante el fin o la muerte de la medicina, una más de las defunciones simbólicas proclamadas desde el Zaratustra de Nietzsche al discurso posmoderno sobre la historia o las ideologías? Lo cierto es que nuevos desafíos -políticos, económicos y sociales, éticos lato sensu acosan a la medicina, y que ésta tiene que acomodarse a esos cambios. La moderna era optimista, de la pax antibiótico y la "high-tech" incuestionada, ha cedido lugar a la era "posmo" de los límites y el relativismo médicos (1). "El fundamento de la bioética médica reside en una crisis de identidad de la medicina en cuanto a su objeto, método y fin; hay hoy una necesidad de redefinir los problemas médicos y la medicina misma. Pero la bioética ha venido puntualmente a replantear los fines de la medicina y la atención de la salud. Se trata de un movimiento que se puede recorrer en dos sentidos: uno va de la bioética a la medicina y otro a la inversa; aquél es externalista y éste internalista desde el punto de vista iatrocéntrico"(2). Ambos caminos transitaremos ahora rápidamente.

La crisis de la razón médica y el cambio de paradigma de la medicina se han realizado en la bioética norteamericana como rebelión moral frente a la atención de y la investigación en la salud. lo que desde la perspectiva académica se declamaba con el humanismo, las humanidades médicas y la filosofía de la medicina, en la práctica se desarrollaba como un movimiento público de reforma médica y sanitaria, que llevó a una nueva síntesis disciplinaria, la bioética o ética biomédica, El estatuto ideal del saber y el quehacer médicos se convirtió así en un programa de reforma social. Que este fenómeno se haya producido originariamente en los E.E.U.U. es todo menos azaroso, porque se trata de una rebelión moral de la sociedad contra su medicina.

La revolución bioética tiene por fórmula un bios tecnológico y un ethos secular, la tecnificación de la vida y la liberalización de la moral. A mediados de los 60 se produce el choque entre el progreso biomédico, con la incorporación de nuevas tecnologías, y las nuevas actitudes sociales con el movimiento de los derechos civiles. Esta historia americana, que hoy cumple 26 años y ha transformado radicalmente las relaciones médico-paciente y medicína-sociedad, se inicia en 1966 con la exposición de un profesor de la escuela médica de Harvard sobre escándalos en experimentación humana, y culmina en el caso de Karen Quinlan en 1976 (3).

Pero junto al análisis histórico y sociológico del asalto bioético (y legal) a la medicina contemporánea, cabe examinar la crisis interna de ésta, la base filosófico-médica de la aparición de la bioética. Contra el modelo positivista -el ideal objetivista y cientificista de la investigación natural- el modelo humanista, apoyado en la filosofía poskuhniana de la ciencia, introduce el sujeto y con él un relativismo, la incertidumbre epistemológica de la medicina, como raíz de sus dilemas morales. Este relativismo o incertidumbre pasa tanto por el objeto (conceptos de salud y enfermedad) como por el método (hermenéutica clínica) y el fin (axiograma terapéutico) de la medicina. La mentalidad cientificista ha terminado como paradigma en la medicina posmoderna, que va en busca de una nueva forma con tres rasgos prominentes: el holístico, el hermenéutico y el evaluativo. De este modo se completa la introducción del sujeto en medicina, el sujeto ontol6gico (patológico), epistemológico (clínico) y ético axiológico (terapéutico) (3).

IV. 2. Viejo y nueva moral médica

Bioética es el nombre del terremoto moral acontecido en la medicina a fines del siglo XX. La profesión médica cuenta con una larga y venerable tradición de discursos éticos, que se remonta a Hipócrates con su Juramento y continúa modernamente en la deontología con sus códigos. En 2.500 años esa tradición en materia moral no ha sufrido mayores cambios, hasta que en las últimas décadas se produjo una verdadera revolución en la ética médica. El panorama actual es el que ofrece todo cataclismo: algo ha quedado en pie, algo ha desaparecido, todo es preciso reconstruir (5).

El contraste entre la vieja y la nueva moral médica, representada esta última por la bioética, puede establecerse sinópticamente según el adjunto esquema. Si distinguimos en la realidad moral (moralidad) tres dimensiones -la ética o sistema, el ethos o carácter y la eticidad o institución- surgen las respectivas dicotomías de la vieja moral naturalista, paternalista y profesional, y la nueva moral normativista, autonomista y social. El naturalismo queda definido por un triple concepto metaético (ME), ético normativo (EN) y ético aplicado (EA): ley natural, santidad de la vida y regla de oro. El normativismo sostiene, contraria y simétricamente, la separación hechos-valores, la calidad de vida y la "regla dorada". El paternalismo se apoya en el principio de beneficencia, mientras que el autonomismo lo hace naturalmente en el de autonomía. La deontología o ética médica tradicional es dogmática (se prescribe o codifica) y de autoridad profesional, en tanto que la moderna ética biomédica es una moral crítica (forma parte del juicio clínco sanitario) y democrático (pluralismo normativo y búsqueda de consenso) (6).

La contraposición entre vieja y nueva moral médica no implica, sin embargo, una "querelle des anciennes et des modernes". Por el contrario, la más fuerte tendencia actual aboga por una transformación y síntesis en materia de ética médica (7). Esto es posible tanto en el plano de los principios como en el de los ideales morales. Por ejemplo, el primer aforismo hipocrático es una máxima o precepto que prefigura los tres principios canónicos de la bioética: beneficencia, autonomía y justicia (8). Asimismo, la práctica médica hoy día clama por un retorno a las virtudes -honestidad, compasión, respeto- y al carácter profesional en el sentido etimológico de professio, la conducta altruista o pro bono publico (9).

En el orden de la realidad social contemporánea, el cuestionamiento a la autoridad médica sobre las tomas de decisión, esto es la dudas sobre la existencia de una evaluación experta en medicina, junto con la crisis filosófica de legitimación del fundamento y autoridad del discurso moral, han introducido la ética en comisión como práctica pública, los grupos de agentes como microsociedad representativa que constituye el orden normativo en la búsqueda del consenso, noción poco menos que indiferente para la ética clásica. De esta manera, el proceso de decisión moral en medicina (como en otros ámbitos profesionales) resulta crecientemente institucionalizado y sujeto a regulaciones formales. Es el panorama que ofrece el desarrollo normativo de la medicina contemporáneo, desde el consentimiento informado y las órdenes de no resucitar a las leyes y reglamentaciones sobre trasplantes de órganos o sobre tecnologías reproductivas (10).

IV. 3. Centro de Bioética

En 1986, con las nuevas instalaciones de la Fundación Maínetti en el Centro Oncológico de Excelencia (COE), se crea el Centro Nacional de Referencia Bioética (CENAREBIO), anexo al Instituto de Humanidades Médicas. La inserción del CENAREBIO en un moderno centro de salud -único en Argentina por su concepto e infraestructura- significa un laboratorio para configurar la medicina del futuro desde las humanidades y la ética. El objetivo del CENAREBIO es promover los estudio bioéticos en el país, siguiendo el ejemplo de aquellos mundialmente reconocidos. Se trata de un recurso nacional y de cooperación internacional, cuya base específica es la documentación e información en bioética (11).

La creación del CENAREBIO inicia la etapa sistemática del desarrollo nacional e internacional en la disciplina. La idea programática del Centro es difundir y coordinar en distintos lugares del país las tres funciones canónicas de los estudios bioéticos, a saber: la académica (investigación científica y enseñanza superior), la asistencial (consulta clínica y sanitaria, ejemplo comités hospitalarios de ética), y la política (asesoramiento y recomendación a los poderes públicos en normativas bioéticas). Al mismo tiempo que una red bioética nacional se tiende un puente internacional de colaboración con los centros similares más prestigiosos del mundo, y destacados bioeticistas nos visitan en oportunidad de las jornadas y simposios de Noviembre o los cursos de la Escuela Latinoamericana de Bioética, entre ellos R. Bayer, Ch. Culver, R. Green, D. Gracia Guillén, G. Kanoti, W. Reich, H. Martin Sass, S. Spicker, S. Spinsanti, D. Thomasma, D. Wickler (12).

A partir del CENAREBIO, se establecen y desarrollan tres mayores instituciones bioéticas. La primera es el Comité de Ética del COE, desde 1987 el arquetipo del género en Argentina y el origen de una red nacional de esta nueva agencia normativa en la atención de la salud, que en otras partes del mundo proliferan como hongos después de la tormenta (13). La segunda es la Escuela Latinoamericana de Bioética de la Fundación Mainetti, proyecto de extensión académica hacia nuestra área de influencia cultural, que no cuenta prácticamente con programas profesionales ni gubernamentales de investigación, docencia, asistencia o políticas de salud bioéticas; su objetivo es formar recursos humanos capaces de liderar el desarrollo de la disciplina en sus países de origen, a la vez que constituir un foro de intercambio cultural y científico para la Región (14). La tercera es la Federación Latinoamericana de Instituciones Bioéticas (FELAIBE), que con el fin de aunar y concentrar esfuerzos en la difusión y promoción de la investigación y educación en bioética, se constituye con sede en el Centro Oncológico de Gonnet el 12 de diciembre de 1991 (15).

El 15 de agosto de 1990 asumía yo la presidencia vitalicia de la Fundación Mainetti, y por tal carácter empezaba la última etapa de mi vida, acaso los años testamentarios que llama Laín Entralgo. La bendición de un joven y maduro discipulado me permite desde entonces confiar en sus manos las tres principales instituciones de la escuela: el Instituto de Humanidades Médicas, la Cátedra de Humanidades Médicas y el Centro de Bioética. La Fundación Mainetti reclama ahora todo mi compromiso para el progreso de la medicina. Que el centauro Quirón no sea sólo un mito es el desafío y la esperanza vivificadora del resto de mis días. No puedo hacer más, no debo hacer menos. Narciso dice a sí mismo: "Porque soy como soy, merezco cuanto necesito"; Pigmalión le rectifica: "Porque soy como soy, necesito más de lo que merezco" (16).

NOTAS

1. Cr. R. M. Veatch The Patient-Physiciain Relation: The Patient as Portner. Part 2. Bloomington: Indiana University Press, 1991. Veatch es uno de los adalides de la nueva concepción posmoderna de la medicina, caracterizada por el elemento evaluativo que permeabiliza toda la empresa médica, no sólo los casos paradigmáticos de la bioética. El autor señala con acierto la objetivación y manipulación médico-paciente propias de la medicina moderna, entendida como ciencia aplicada axiológicamente neutra, y no como una sabiduría práctica. Sin embargo, Veatch no profundiza en la crisis interna de la medicina, ni valora su importancia para un nuevo modelo de bioética, una forma posmoderna como el de la medicina misma, humanista en cuanto comprensiva, interpretativa y evaluativa. Cf. D. S. Schultz "Veatch on postmodern medicine" Medical Humanities Review, vol. 6, 1, Jan. 1992.
2. J. A. Mainetti. Bioética Sistemática, La Plata, Quirón 1991 (I. 4, p. 26). Sobre la historia de la transformación humanista de la medicina desde una perspectiva "internalista", véase M. Meeroff Antología Médica, Asociación Médica Argentina, Buenos Aires, 1992.
3. Cf. D. J. Rothman Strangers at the Bedside. Harper-Collins Publishers, New York 1991. Con el subtítulo "History of how law and bioethics transformed medical decision making", este libro es uno de los estudios más lúcidos acerca de cómo, a mediados de la década del 60, la práctica médica en los Estados Unidos sufre la más notable y controvertida transformación: 'the discretion that the profession once enjoyed has been increasingly circunscribed, with an almost bewildering number of parties and procedures participating in medical decision making' (Introduction, p. l).
4. La bioética puede ser considerada la nueva síntesis filosófica de la medicina si articula la ética con la antropología y la epistemología médicas. La crisis de la razón médica en general, y en particular relativa al objeto y el método de la medicina, debe dar una pista en ese sentido. La nueva ética es consecuencia de una nueva teoría de la ciencia, que aplicada a la medicina es un nuevo concepto de salud-enfermedad y una nueva lógica del juicio clínico. Apuntemos al carácter probabilístico de la patología, la desreificación de la enfermedades, la computarización y hermenéutica del diagnóstico.
5. Cf. J. A. Mainetti. Etica médica. Introducción histórica. Quirón, La Plata 1989. En mis tiempos de estudiante era casi un hallazgo en las bibliotecas médicas algún tratado de deontología. Hoy la bioética es una literatura inundatoria y sus temas abundan en las publicaciones periódicas no especializadas en materia moral.
6. Cf. J. A. Mainetti Bioética sistemática; op. cit. 3. 4. 'Estudio clínica". Que el choque entre la vieja y la nueva mentalidad moral en medicina fue todo menos superficial, lo muestra el artículo allí citado de C. D. Clements y R. C. Sider "Medical Ethics Assault Upon Medical Values' (The Journal of the American Medical Association, vol. 250, N' 15, 1983, 2011-2015). Véase también en el citado libro de D. J. Rothman Strangers at the Bedside, la reacción de los médicos frente a los bioeticistas "who stood ready to replace bedside ethics with armchair ethics, to draw on philosophers' first principles, not on the accumulated experience of medical practice' (p. 2).
7. El desarrollo actual de la ética médica parecería seguir un movimiento dialéctico. Tradicionalmente se trataba de la ética médica deontológica (la deontología profesional); el terremoto sobreviene con la ética médica aplicada (el método filosófico de los principios); la síntesis se inclina por la ética clínica (casuismo axiológico). Ilustrativo en este sentido es el siguiente pasaje de E. Pellegrino: "Medical ethics is not a body of ethical theory applied to medical transactions but an intrinsic part of medicine itself. Its argumentatios is, therefore, based on values perceived within the medical relationship and not external or relative to it".
8. "La vida es breve; el arte, extenso; la ocasión, fugaz; la experiencia, insegura; el juicio, difícil. Es preciso no sólo disponerse a hacer lo debido uno mismo, sino además (que colaboren) el enfermo, los que le sisten y las circunstancias externas" (Corpus Hippocraticum, Afor. 1,1). Debo al doctor Juna J. Boretti esta interesante observación: los tres principios bioéticos están aquí representados por el médico (beneficio), el enfermo (autonomía) y la sociedad (justicia). Refuerza esta tesis el famoso pasaje de Epidemias relativo a los tres agonistas del arte de curar.
9. Véanse en apoyo de esta mentalidad, A. R. Jonsen. The New Medicine and Old Ethics. Harvard university Press 1990; W.F. May "The Beleaguered Rulers", Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 2, 1, marzo 1992.
10. Cf. The Journal of Medicine and Philosophy, vol 16:4, agosto 1991, "Consensus in Panels and Committees". Nuevas reglas y nuevos actores entran hoy en la medicina, con formas de decisión colectivas (comités de ética), reglamentadas (normativas escritas) y ajenas en gran parte a la profesión médica (jurisprudencia, legislación, etc.).
11. Cf. J. A. Mainetti, Introducción a la bioética; Boletines del Instituto de Humanidades Médicas y Centro de Bioética; Bioética Fundamental. La crisis bioética.
12. Las nueve Jornadas de Humanidades Médicas y Simposios Internacionales de Bioética realizados hasta la fecha han sido publicados en la revista Quirón, desde el volumen 16 (1985) al volumen 23 (1992).
13. J. A. Mainetti, "Filósofos al hospital: los comités de ética", Quirón 1984, 15:2; J. C. Tealdi y J. A. Mainetti "Los comités hospitalarios de ética". 'Boletín Especial de Bioética de la Oficina Sanitaria Panamericana, Mayo-junio 1990.
14. J. C. Tealdi 'Escuela Latinoamericana de Bioética", Quírón 1992, 23, 1.15. "Constitución de la Federación Latinoamericana de Instituciones de Bioética", Quirón 1992, 23, 1.16. Este pensamiento lo debo a mi maestro Laín Entralgo, tanto como su realización a José María Mainetti, mi padre, ambos dióscuros de mi modesta autoría.

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