3.- MODERNIDAD

Moderno es el período histórico en Europa y América que abarca cinco siglos y cuyo contenido suele explanarse en otras tantas situaciones culturales sucesivas: Renacimiento, Barroco, Ilustración, Romanticismo y Positivismo. La modernidad se caracteriza por transformaciones revolucionarias así en el campo socio-económico-político como en el científico-técnico-industrial, que aparejan la secularización de la vida o distanciamiento del mundo cristiano medieval. El nuevo orden está signado por el desarrollo científico-tecnológico y la democratización de los regímenes políticos; la racionalidad científica y la libertad civil son las banderas de la eticidad moderna.

El horizonte filosófico dominante no es ahora el de la Naturaleza ni el de Dios, en términos de la tradición, sino el del Hombre en tanto subjetividad trascendental, cogito activo del conocimiento y agente moral autónomo. Frente al orden natural y al orden sobrenatural, tal como se entendían la naturaleza y la divinidad, un orden inmutable y jerárquico, acabado y perfecto (ordo factus), surge un orden en construcción o social, un mundo por hacer (ordo faciendus). A partir del Renacimiento, la dignidad del hombre se cifra en su calidad de autor, actor y creador de un régimen libre y autónomo: frente a la heteronomía, la autonomía de la nueva razón moral (1).

El descubrimiento trascendental (cogito sum) es el nivel de la reflexión filosófica correspondiente a la razón científica y el estado libertario, a la teoría de la ciencia o epistemología y la filosofía política en su doble tradición moderna, liberal y socialista. La conciencia es ahora conciencia de su rol constitutivo en el conocimiento, de su papel activo en la representación; la verdad no consiste ya en adaequatio sino en el poder de transformar el mundo, poder que se extiende más allá de la teoría o concepción mental al dominio de la praxis o acción política, económica y social. El hombre, maître et possesseur de la nature, se reconoce en el centro del universo, creador de la ciencia y la técnica, la historia y el arte, fundador -como Prometeo, como Fausto- de un nuevo orden, el de la razón y la voluntad humanas. La legalidad de la ciencia, de la política, de la religión y de la moral no es preciso buscarla fuera de la conciencia creadora, autofundante y autónoma.

Con la modernidad se legitima la separación entre ética y religión, por un lado, y entre ética y metafísica, por el otro. La autonomía de la moral respecto del orden natural y sobrenatural equivale a una moral autónoma o crítica frente a la heteronomía ("fisionomía" y "teonomía") de la tradición. Ya por la vía del empirismo o ya por la del racionalismo la moderna crítica del conocimiento coincide en la imposibilidad de la fundamentación naturalista y religiosa de la moral, afirmándose en la búsqueda de criterios morales ajustados a la racionalidad científica y secular. Dos alternativas se abren entonces a la filosofía moral: una es la que inicia Hume con la moral del sentimiento y continúa luego el utilitarismo, la fundamentación empírica, teleológica o consecuencialista; otra es la que parte de Kant, la fundamentación trascendental de la acción o giro copernicano de la moralidad: el bien o lo bueno no es uno de los trascendentales en terminología escolástica, no es la perfección del ser sino el punto de vista a priori de una voluntad buena y autónoma (2).

La moral del sentimiento se propone independizar la moralidad de la metafísica poniendo el origen de la primera en una experiencia inmediata de tipo afectivo, en un sentido o sentimiento moral. Su punto de partida es la crítica empirista del entendimiento humano, raíz común de la filosofía moral inglesa de los siglos XVII y XVIII. Hume aplica al problema moral la distinción clave de la gnoseología moderna entre cualidades primarias y secundarias en los objetos de percepción externa. Las cualidades morales no son propiedades objetivas o reales de las cosas, sino creencias subjetivas cuyo origen es el sentimiento. El bien y el mal, la virtud y el vicio pueden compararse con las cualidades físicas secundarias o subjetivas (color, olor, sabor, etc.). Lo propio del bien es ser amable, como del mal ser odioso; la virtud es algo que aprobamos, el vicio algo que desaprobamos. El sentimiento moral se parece al gusto estético (3). Por este camino, Hume descubre la posteriormente denominada por Moore "falacia naturalista": no es posible derivar el "debe" del "es", concluir proposiciones morales de proposiciones fácticas (4).

La alternativa kantiana como fundamento de la moral consiste en la reflexión crítica sobre las condiciones de posibilidad del uso práctico de la razón. Lo relevante es ahora la determinación racional de la voluntad. Bueno o malo es un atributo que sólo conviene a la voluntad, mas no en tanto que ella persigue y realiza cosas o fines que serían bienes, sino cuando quiere con cierto ritmo o modo de querer. Aquello que puede querer no cuenta gran cosa; lo que cuenta es la forma de quererlo, el querer por deber: es el giro copernicano de la razón práctica o la fundamentación trascendental de la moralidad (5).

Deóntica o deontología, teoría del deber, es el nuevo estatuto de la moral separada de la ontología –teoría del ser-. La ética se "profesionaliza" -aparición de la ética como disciplina y como ética profesional- cumpliendo una función vicariante de la metafísica y la religión en el sistema normativo de la sociedad moderna, de la cual aquella es un producto ideológico consumado por el Positivismo, para el que coinciden ciencia y moral, moral y política. Ética positiva es ciencia positiva y derecho positivo, dominio técnico y gobierno civil en pos de los valores del bienestar y la libertad de los hombres (7).

La nuova scienzia gestiona la idea moderna de la técnica desde su proclama "saber es poder": "la ciencia no es un conocimiento especulativo, ni una opinión a sostener, es un trabajo a hacer (... ) y en cuanto a mí, yo trabajo para plantear, no el fundamento de una secta o de una doctrina cualquiera, sino el de la utilidad y la potencia" (8). Tal el voluntarismo, "voluntad de poder" (Nietzsche) y "voluntad de voluntad" (Heidegger), de la ciencia moderna, con su antecedente teológico Bajomedieval, su expresión utópica renacentista, su programa ilustrado del progreso, su coronamiento positivista: consagración de la ciencia en forma definitiva de la racionalidad humana. Nueva es la idea de la técnica sub specie bellum contra natura, dominación de la naturaleza y producción ilimitada de posibilidades, la técnica no ya como imitación sino como invención o "artilugio"; y otra es por tanto la ética de la técnica, la relación entre el deber y el poder: no se trata negativamente, como para los antiguos, de lo que no debe hacerse porque no puede hacerse, sino positivamente de lo que debe hacerse porque puede hacerse.

Junto a la racionalización científica, el otro proceso dominante en la sociedad moderna es la secularización política gestada como "crisis de la conciencia europea" (Paul Hazard) y el conflicto entre la fe y la razón, la Iglesia y el Estado. Así como la ciencia desplaza a la metafísica quebrando la unidad del naturalismo ético entre ser y deber ser, entre legalidad natural y norma moral, la política se emancipa de la religión en el gobierno del mundo civil, donde desde el Renacimiento (Maquiavello) impera una racionalidad estratégica. La ética filosófica de los siglos XVII y XVIII asume la defensa de los derechos civiles (vida, salud, libertad, propiedad), plantea las relaciones entre el ciudadano y el estado, y establece los requisitos de la comunidad moral y política. Desde el siglo XIX se impondrá la distinción hegeliana entre Sittlichkeit y Moralität, dos formas de moralidad, pública y privada, moral social o positiva y moral individual o autónoma (9).

La medicina como profesión es paradigmática de la orientación científica y secular del mundo moderno, de la unidad de saber de dominio y poder político. Por un lado aquella es prototipo del ethos científico y tecnológico, la voluntad de potencia aplicada al mejoramiento de la vida humana tal como Descartes la formuló en el Discurso del Método (10): actitud osada frente a la intervención terapéutica en la naturaleza, actitud esperanzada frente a la enfermedad, actitud de lucha frente a esta última como uno de los mayores cometidos de la vida social. Por otro lado, junto al prestigio del saber (universidades, academias, publicaciones) crece el ethos cívico-político de la medicina como institución social: desarrollo de la Higiene, la Medicina legal y la Medicina militar, progresiva intervención del Estado en las responsabilidades médicas, relevante papel o estatus y rol del médico, identificado eventualmente como reformador social (un Virchow, por caso).

Corolario es el surgimiento de la Deontología o Etica médica, espacio normativo intermedio entre lo privado y lo público, según ese doble juego de individuación y socialización de la moralidad, separada ésta del orden religioso y legal, volcada ahora en códigos profesionales cuyo cometido es regular las relaciones científicas y políticas entre los médicos, estableciendo un orden normativo que primariamente garantice el prestigio y los intereses de la profesión.

1. Cf. José A. Mainetti. Homo Infirmus, Quirón, La Plata 1983, Cap. IV "Antropología moderna", pp. 53-94.
2. Diego Gracia, "Las fundamentaciones epistemológicas", en J. Gafo (ed.) Fundamentación de la bioética y manipulación genética, op. cit., pp. 23-60.
3. "Supongamos -dice Hume- que la belleza de un objeto depende de ciertas proporciones. Euclides habla de proporciones y relaciones de figuras, pero no de su belleza. Y es que no podría hacerlo, puesto que la belleza no son las proporciones, que la percepción y la inteligencia aprehenden; ella depende de su efecto sobre nosotros; depende de aquella reacción del sentimiento en que consiste el gusto. Del mismo modo, Cicerón nos puede describir con lujo de detalles y con toda la fuerza de su oratoria la insolencia, la ira y la barbarie de Catilina-, pero el carácter culpable y la fealdad moral de Catilina no aparecerán mientras no despierten en nuestro sentimiento la desaprobación, la indignación y la compasión por sus víctimas". (Investigación sobre los principios de la moral, cit. por A. Vasallo. El problema moral, op. cit. p. 29).
4. Para Hume, la universalidad de los juicios morales se fundamenta en la "human nature", que no es precisamente la razón sino un sentimiento específico de la humanidad del hombre. De aquí que el sentimiento moral de Hume, como Kant lo advirtió sagazmente, sea una especie de placer y su concepción de la vida moral una forma de utilitarismo.
5. El deber es "la necesidad de una acción por respeto a la ley", o sea el sometimiento a la norma no por los bienes que pudiera reportamos (éticas materiales) sino por el respeto a sí mismo, el deber por el deber según la doble fórmula del imperativo categórico: "Obra sólo según aquella máxima de la que al mismo tiempo puedas querer que se convierta en norma universal"; "Obra de tal manera que trates siempre a la Humanidad, sea en tu persona o en la de otro, corno un fin, y que no te sirvas jamás de ella como un medio".
6. Tal la tesis de Alasdair Mc Intyre en Tras la virtud, Crítica, Barcelona 1987, p, 143: "Si el carácter deontológico de los juicios morales es el fantasma de los conceptos de ley divina, completamente ajenos a la metafísica de la modernidad, y si el carácter teleológico es a su vez el fantasma de unos conceptos de actividad y naturaleza humana que tampoco tienen cabida en el mundo moderno, es de esperar que se susciten continuos problemas de entendimiento o de asignación de un régimen inteligible a los juicios morales, refractarios a las soluciones filosóficas".
7. El optimismo positivista en la coincidencia entre ciencia y moral se enfrentará en nuestro tiempo al desafío de la crisis ecológica y nuclear de la civilización científico-tecnológica, y la necesidad de una nueva fundamentación de las relaciones entre ciencia y ética, removiéndose los presupuestos de la modernidad respecto del carácter valorativamente neutro de la primera, y la condición subjetivista, emotivista o pre-racional de la segunda. Sobre este planteamiento en relación con la Bioética, véase mi libro La crisis de la razón médica. Introducción a la filosofía de la medicina, Quirón, La Plata 1988.
8. A esta declaración prograrnática de F. Bacon en el prefacio del Novum Organum hace pendam la otra también célebre de Descartes en la sexta y última parte -"Qué cosas se requieren para adelantar más en el conocimiento de la naturaleza"- del Discurso del Método, transcripta en nota 10.
9. La teoría del derecho natural tiene todavía ecos morales en las revoluciones francesa y americana, por ejemplo en el tema de los derechos del hombre, pero el jusnaturalismo va perdiendo vigencia frente al avance del derecho positivo y la consiguiente bipartición del espacio normativo en un ámbito público, moralmente neutro, y otro privado, de libertad de conciencia.
10. "En lugar de esta filosofía especulativa que se enseña en las escuelas se puede encontrar una filosofía práctica mediante la cual, conociendo la fuerza y las acciones del fuego, del agua, del aire, de los astros, de los cielos y de todos los restantes cuerpos que nos rodean, tan claramente como conocemos los diferentes oficios de nuestros artesanos, podríamos emplearlas de igual manera en todos los usos de que son capaces, y de este modo hacernos como señores y poseedores de la naturaleza. Todo lo cual, no sólo es apetecible para la invención de una infinidad de artificios que harían que se gozase sin trabajo alguno de los frutos de la tierra y de todas las comodidades que en ella se encuentran, sino muy principalmente para la conservación de la salud, que es sin duda el primer bien y el fundamento de todos los demás bienes de esta vida; porque el espíritu mismo de tal modo depende del temperamento y de la disposición de los órganos del cuerpo que si es posible hallar algún medio para que los hombres sean más sabios y más hábiles que hasta aquí lo han sido, creo que hay que buscarlo en la Medicina. Cierto es que la que hoy se usa contiene pocas cosas de tan notable utilidad; y aseguro, sin que esto sea deseo de despreciarla, que no hay nadie, ni aún los que la ejercen, que no confiese que lo que de ella se sabe casi es nada en comparación de lo que queda por saber, y que podríamos libramos de una infinidad de enfermedades del cuerpo y del espíritu, y acaso de las flaquezas de la vejez, si tuviéramos conocimiento bastante de sus causas y de los remedios de que nos ha provisto la naturaleza".

LA MEDICINA MODERNA

La profesionalización de la medicina se inició en la Europa bajomedieval con los requisitos académicos y legales para su ejercicio, esto es la aparición de las facultades de medicina y las "licenciaturas" académicas o licencias estatales. El de professio médica significa un nuevo estatuto científico y social respecto de la tékhne iatriké hipocrática y el ars medica latina.

De las tres notas que, según vimos, definen el concepto griego de tékhne -saber racional, hábito o tenencia y producción- la Antigüedad acentuó la primera de ellas, el Medioevo la segunda y la Modernidad la tercera. Aristóteles ubicó a la tékhne entre los grados del saber, privilegiando la contemplación sobre la acción y legitimando el prejuicio de la sociedad esclavista contra el trabajo manual, que implica actividades corporales de naturaleza mecánica, servil y amoral. Durante la Edad Media se dividieron las técnicas como disciplinas del cuerpo y del alma, en artes serviles y liberales o manuales y mentales, agrupadas estas últimas en el trivium y el quadrivium, donde faltaban las técnicas según el concepto moderno de saber productivo, pues se trata de "ciencias" en el sentido propio del vocablo. El menosprecio del cuerpo se extendió a las artes y oficios que le utilizan y como él están servilmente por debajo del alma (1).

La dicotomía corporal -intelectual en la cultura, y su realización social como división del trabajo, tuvo honda y larga incidencia en la historia de la medicina y particularmente de la cirugía, el ejercicio de la mano por antonomasia. Cuando se produce el ingreso de la Medicina a la Universidad, aquélla tiene que legitimar su condición liberal, demostrar a la vez su estatuto científico y relevancia social, puesto que no figuraba entre las siete artes así consagradas como liberales. Es el motivo que epiloga con la célebre "disputa de las artes" en el quattrocento italiano, polémica sobre las respectivas dignidades entre los médicos y los abogados, como entre los pintores y los poetas. Desde el contexto sociológico y los presupuestos intelectuales de la argumentación se perfila el cambio moderno de perspectiva que define el estatuto científico y político de la medicina como profesión (2). En el prólogo de su Fabrica (1543), Vesalio ya ha superado esa vieja historia reconciliando en la Anatomía la estética y la sociología del cuerpo, el conocimiento sensible y el trabajo manual. Un siglo después Ramazzini, convencido de la eficacia de las artes mecánicas para el progreso de la civilización, destaca la importancia política de la medicina (3).

A partir de la clínica como lugar de la ciencia, la docencia y la asistencia médicas, la medicina se transforma en disciplina política de salud pública y un orden médico se constituye en el sistema normativo más influyente de la sociedad moderna.

El De morbis artificum (1700) de Ramazzini puede considerarse partida de nacimiento de la medicina social o la política médica que irá diversificándose en medicina preventiva desde la vacunación antivariólica (Jenner, 1798), medicina legal con el auge del poder civil (P. Zacchia, Questiones medico-legales, 1621-1635), higiene social como medicina de Estado (el System de J. P. Frank, 1779-1789), higiene y economía política (M. Pettenkofer, Sobre el valor de la salud para una ciudad, 1873), sanidad científica con la estadística y la epidemiología. Un doble juego político de control social acrecienta el poder médico durante los siglos XVIII y XIX. De una parte la medicina por interés del estado en la salud pública, como es el caso de la "política médica" de J. P. Frank, magna expresión del despotismo ilustrado. De otra parte el movimiento social por los derechos humanos, incluido el derecho a la salud, que se inicia con la revolución francesa. Ambos fenómenos determinan cambios significativos en el ethos hipocrático y carismático tradicionales de la medicina: en un caso la prevalencia del interés social o del estado sobre el individual del enfermo; en el otro la concepción de la asistencia médica no sólo como caridad sino en términos de obligaciones y derechos (6).

Con estos cambios entre otros, desde fines del siglo XVIII se constituye el orden médico y la medicina como disciplina normativa, que "normaliza" la vida humana rivalizando con la religión y el derecho, erigiéndose en el "tercer poder" como Kant lo advirtió sagazmente (7). La ciencia en general, y la medicina en particular, acrecientan su papel para la remodelación de la sociedad durante el siglo XIX. El poder científico y social del médico se acompaña de una elevada conciencia profesional, encarnación del héroe sabio y virtuoso (8). Toda la tradición moderna del medicus politicus, de la política como "medicina en grande" y la praxis médica como reformadora social, confluye en la construcción del paradigma médico-político según sus tres sabidos momentos argumentales: ontológico, gnoseológico y axiológico.

El concepto de corpus politicus es clave en la filosofía política moderna ("Body politics" o Leviatan de Hobbes) y preside la somatología científica, por ejemplo la fisiología mecanicista de Harvey (la circulación sanguínea, a su vez, modelo de funcionamiento económico) y la anatomía general de Bichat (el "tejido social" o la "república celular" de Virchow). El par salud-enfermedad define la organización-desorganización de la sociedad, tanto el orden como el desorden estructural del sistema según una iatrogenealogía del cuerpo.

El modelo clínico es el método-puente entre las ciencias sociales y físicas, y constituye el ideal de hacer de la política y toda praxis social una ciencia universal y objetiva como la medicina (9). La clínica construye socialmente al enfermo, cuya aparición como sujeto es producto de la clasificación y reordenarniento de las enfermedades, que le dan a aquél una nueva forma de vida y un nuevo estatus social.

Junto al orden médico se desarrolla la conciencia y la autoridad morales de la medicina; el nacimiento de la profesión es también el de la deontología y la aparición terminológica y conceptual de la "ética médica". La deontología consagra un ethos profesional con criterios propios respecto de la moral común, la religión y la ley. Ella ocupa el espacio normativo que dejan la secularización y la legalización de la medicina, representa un intersticio entre la moral privada y la pública: una ética crítica, no religiosa, de orientación profesional, atenta a la definición del rol y el ethos médicos, una moral de predominante autoridad científica y política.

La literatura deontológica, si bien cuenta una larga tradición desde el Corpus Hippocraticum, aparece modernamente en tratados especiales con la característica del medicus politicus, título de los primeros tratados deontológicos, como el de Rodrigo de Castro (1546-1627), prominente médico judío portugués, el de Johannes Bahn de Leipzig (1640-1718), y el de Friedrich Hoffmann de Leyden (1738). Este último, a juicio de Albert R. Jonsen, prefigura por su forma codificada y su contenido atento a la triple responsabilidad clínica, legal y sanitaria, la Medical Ethics de Percival (10).

Esta línea del medicus politicus se continúa durante la Ilustración en dos autores, uno norteamericano y el otro inglés, antecedentes inmediatos del libro de Percival: Samuel Bard (1742-1821), de Columbia, Discourse on the Duties of a Physician, y John Gregory (1724-1773), de Edinburgo, Lectures on the Duties and Qualifications of a Physician (1l). Ambos autores elaboran la teoría de los deberes profesionales bajo la influencia de la ética filosófica del siglo XVIII, en particular la de los grandes filósofos morales escoceses, el intuicionismo del sentido común según Francis Hutcheson y David Hume. En el ensayo de Bard hay un primer intento por fundamentar la deontología en una filosofía moral universal, un sistema filosófico moral no religioso ni hipocrático. El médico ya es caracterizado como gentleman, hombre virtuoso que actúa conforme "al deber y la benevolencia", dos principios morales tomados de Hutcheson. También Gregory expone las cualidades morales del médico, influido por Hume en los conceptos de "simpatía" y el deber de curar. "La ética médica de Gregory nos aporta todos los elementos del modelo de beneficencia. Primero define el fin u objetivo moral de la medicina y la forma en que el principio de beneficencia se adapta a la práctica clínica por medio de la simpatía. Esboza las obligaciones generales por este principio, como la confidencialidad y la veracidad con el enfermo terminal. Por último, insiste en la importancia de las virtudes imprescindibles para el cumplimiento rutinario y humano de los deberes del médico" (12).

1. Cf. Emilio Estiú "La concepción del cuerpo en la teoría de los pintores renacentistas", en Quirón, vol. VII, 2, La Plata 1976. En los artistas del Renacimiento, por sus luchas para conquistar el puesto de la pintura entre las artes liberales, hubo un cambio de perspectiva pero no ruptura con el pensamiento tradicional: "admitieron la excelencia del cuerpo humano como objeto de consideración y estudio -era el más perfecto y artificioso de los creados por Dios- y negaron su valor como sujeto actuante". (pág. 72).
2. Cf. José A. Mainetti, 'Introducción", en Omar Argerami, La disputa de las artes en el humanismo italiano, Cuadernos del Instituto de Humanidades Médicas, N° 4, Ed. Quirón, La Plata 1975. Esta riquísima polémica entre médicos y abogados en el umbral de la rnodemidad, contiene gerrninalmente los elementos ideológicos del paradigma que hará de la medicina el "tercer poder" normativo junto a la religión y el derecho: por su objeto, su método y su fin, aquélla aventaja a éstos en la consideración de la mentalidad moderna.
3. Cf. B. Farrington, Mano y Cerebro en la Grecia Antigua, op. cit., sobre las relevantes figuras de Vesalio y Ramazzini corno dióscuros de la medicina moderna, en su línea científica y política, respectivamente.
4. Cf. D. Gracia, "El nacimiento de la clínica y el nuevo orden de la relación médico-enfermo", en Cuadernos Hispanoamericanos 446-47, y J. A. Mainetti, La crisis de la razón médica (Cap. "La crisis de la razón clínica"), Quirón, La Plata 1988. Sobre la idea mecanicista del cuerpo y su influencia en la patología general como rompimiento con el clásico carácter contranatura de la enfermedad, véase el siguiente texto de Descartes a propósito de los hidrópicos que tienen deseo de beber y bebiendo se perjudican: "Se dirá quizás que la causa de que ellos se engañen es su naturaleza corrompida; pero eso no quita la dificultad, porque un hombre enfermo no es menos verdaderamente la creatura de Dios que un hombre que está en plena salud (...) como un reloj compuesto de ruedas y contrapesos no observa menos exactamente todas las leyes de la naturaleza cuando está mal hecho y no señala bien las horas, que cuando satisface enteramente al deseo del obrero (...). Del mismo modo si considero el cuerpo del hombre como una máquina así construida sería tan natural a ese cuerpo, estando por ejemplo hidrópico, sufrir la sequedad de garganta, que tiene costumbre de significar al espíritu el sentimiento de la sed, y de estar dispuesto por esa sequedad a mover sus nervios y sus otras partes del modo requerido para beber, y así aumentar su mal y dañarse a sí mismo, como le es natural cuando no tiene ninguna indisposición ser movido a beber para su utilidad y por una semejante sequedad de garganta". Descartes Meditationes de Prima Philosophia, J. Vrin, París 1960. Med. VI, pp. 81-82 (traducción mía).
5. D. Gracia. Ibidem: Sin duda, la excepción relevante a esta regla de la mentalidad clínica asociada al calvinismo, es la escuela de Viena.
6. Cf. L Mc Cullough, "Medical Ethics, History of: Modern Period in Europe and the Americas", en Encyclopedia of Bioethics, op. cit., 3, 952-954.
7. "Según la razón (es decir objetivamente), los motivos de que podría usar el gobierno para su fin (tener influencia sobre el pueblo), se agruparían de la manera siguiente: ante todo el bien eterno de cada uno, después su bien social, como miembro de la sociedad, en fin el bien corporal (vivir largo tiempo y gozar de buena salud) (...). Según la razón se presentaría pues el orden ordinariamente adoptado por las Facultades superiores; a saber la de Teología en primer término, la de Derecho luego, y por último la Facultad de Medicina. Al contrario, según el instinto natural, el médico tendría para el hombre la mayor importancia, porque él le conserva la vida; después vendría en primerísirno lugar el jurista, que promete asegurarle sus bienes contingentes, y sólo en último lugar (aún cuando se está casi en artículo de muerte), se iría a buscar al sacerdote, bien que se trata de la felicidad eterna; porque éste mismo, a pesar de que alquila la dicha de la vida futura, desea ardientemente, puesto que nada percibe de tal dicha, conservarse siempre un poco más todavía en este valle de miseria". E. Kant Les conflit des Facultés, Vrin, París 1955, p. 19 (trad. mía).
8. Cf. José Luis Peset. Prólogo, en Raquel Alvarez Peláez y Rafael Huertas García-Alejo ¿Criminales o Locos?, C.S.I.C. de España, Madrid 1987. Subraya el autor los dos aportes fundamentales que el médico hace en el ochocientos a la ciencia penal, su saber y su moral, poniendo de ejemplo literario al protagonista de la obra de Ibsen El enemigo del pueblo, modelo de virtud y conocimiento.
9. Véase el brillante ensayo de Chesterton "El error clínico", en su libro Lo que está mal en el mundo, y de Thomas A. Sebecck y Jean Urniker Sebeck, Sherlock Holmes y Charles S. Peirce, El método de la investigación (ed. cast.) Paidós, Buenos Aires 1987.
10. A.R. Jonsen. "Medical Ethics, History: Western Europe in the Seventeenth Century", en W. Reich (ed.) Encyclopedia of Bioethics, vol. 3 The Free Press, New York 1978.
11. Lawrence B. McCullough. "Medical Ethics, History of: Britain and the United States in the Eighteenth Century" en Encyclopedia of Bioethics, 3, 957-962.
12. Tom L. Beauchamp y Lawrence B. McCullough Etica Médica. Las responsabilidades morales de los médicos (trad. esp.) Labor, Barcelona 1987, p. 37. Vale la pena transcribir un pasaje de Hume que citan los autores: "Si yo estuviese presente en cualquiera de las más terribles operaciones quirúrgicas, la preparación de los instrumentos, la colocación de las vendas por orden, el calentamiento de los hierros y todos los signos de preocupación en el paciente y los ayudantes, ejercerían un gran efecto sobre mi mente, y excitarían los más fuertes sentimientos de piedad y terror" (p. 35).

Percival's Medical Ethics (1) es la obra fundacional de la deontología médica stricto sensu. Fue redactada en 1792 como reglamento para el Manchester Royal Infirmary, y publicada en 1805, inscribiéndose en una viva polémica del ambiente médico de la época. El libro hizo fortuna como autoridad indiscutida en la materia y sirvió de modelo al código de la AMA en 1847. Su comentario tiene especial interés por ser el origen del "orden médico", un primer cuerpo normativo de la conducta profesional, expresión de la ideología médica moderna que fundamenta la misma noción de deontología. Recogemos noticia biográfica de Percival, descripción del tratado e interpretación del mismo.

Thomas Percival (1740-1804), nacido en Warrington, Lecanshire, estudió Medicina en Edimburgo, se graduó en Leyden y se estableció en Manchester, ciudad protagonista de la primera revolución industrial. Allí se destacó como clínico (es el introductor del aceite de hígado de bacalao), organizador hospitalario, sanitarista e ideólogo ilustrado, fundador o normalizador de un colegio profesional que agrupa a médicos, cirujanos y farmacéuticos, hasta entonces rivales.

El libro consta de cuatro capítulos que tratan respectivamente de la conducta profesional en los hospitales, en la práctica privada, en la relación con los farmacéuticos y en las obligaciones legales. Así se constituyen las cuatro dimensiones canónicas de la deontología médica -el rol profesional, la relación terapéutica, la relación entre los colegas y la relación con el Estado, perfilándose los criterios de moralidad para cada una de ellas, esto es, la correspondiente teoría de la virtud y teoría normativa de los códigos profesionales: la figura del doctor como gentleman, el paternalismo médico-paciente, el "esprit de corps" o solidaridad profesional, y el servicio a los poderes públicos. La imagen que el médico se debe a sí mismo como "caballero" (como tal un prudente equilibrio de delicadeza y firmeza, condescendencia y autoridad) se refleja en las otras tres relaciones que aquel mantiene. En la conmovedora carta que Percival dirige a su hijo dedicándole la publicación del libro, está condensado este ideario del gentleman.

El código de Percival cumplió una función normalizadora del ejercicio profesional, desarrollando pautas de conducta que garantizan la calidad y la dignidad de la praxis médica, afirmando tanto el ethos como la etiqueta hipocráticas. Pero como lo ha señalado el autorizado estudio de Berlant sobre el proceso de institucionalización del ejercico médico en Inglaterra y los Estados Unidos, el orden profesional va de la mano con la monopolización, es decir el dominio de un mercado por un determinado grupo social (2). La ética que Percival produce en nombre del cuerpo médico es vista como una respuesta al liberalismo de Adam Smith, para quien el monopolio corporativo era injustificable y cualquiera podría ejercer la medicina, argumento políticamente dirigido entonces contra las prerrogativas monopolísticas del poderoso Royal College of Physicians. La estrategia deontológica consistió en marcar la diferencia de la profesión médica, por sus intereses e ideales sustraída a los principios del comercio y el libre mercado, con lo cual se evita la competencia interna y se refuerza la estructura monopolística de la medicina, dotándola de un insuperable instrumento de integración profesional. Por otra parte, como lo ha revelado el análisis de Gracia sobre la moralidad subyacente al código de Percival, éste es el manifiesto de la moderna "ética de la profesión" frente a la medieval "ética de la intención", la moral del trabajo y el deber profesional que según la tesis de Max Weber consagra la relación entre protestantismo y capitalismo (3).

Quizás un juicio final sobre la Medical Ethics de Percival deba hacerse desde la propia perspectiva teórica de la deontología, con sus posibilidades y limitaciones, pues ella no es una moral en el acabado sentido del término, sino más bien un estatuto técnico-pragmático de la conducta profesional, que valora a esta última predominantemente desde una racionalidad estratégica, de autodefensa y utilitaria (4).

El manual de Percival preparó el camino para la institucionalización de los códigos deontológicos, las reglamentaciones profesionales del comportamiento médico. El primer código oficial data de 1847 y pertenece a la American Medical Association, fundada en 1846 y desde su reunión constitutiva interesada en regular la enseñanza y ejercicio de la medicina académica, separándola de la medicina marginal, que entonces proliferaba en diversidad de sectas curativas y bajo la presión del contestatario "Popular Health Movement", cuya proclama era "Every man his own doctor" (5). El código ético emergente de la sociedad médica responde a esa situación desestabilizadora y de concurrencia por parte de homeópatas, quiroprácticos y otros curadores: cumple así una función organizadora de la profesión médica, acreditando las normas del ejercicio "regular" frente a los "irregulares".

Respecto de su contenido, este código de 1847 que permanecerá como prototipo, se subdivide en tres partes: la de los deberes de los médicos hacia sus pacientes y las obligaciones de éstos hacia aquellos; la de los deberes de los médicos hacia los otros y hacia la profesión; la de los deberes de la profesión hacia el público y viceversa. La base normativa del código americano es la misma de Percival, pero más estricta que ésta en punto a honorarios, consultas y secreto, conforme al propósito de fijar pautas de práctica médica que restauraran la confianza del público hacia la profesión, circunstancialmente en crisis. El estatuto de la deontología como conjunto de deberes y derechos en un cuerpo normativo intermedio entre los individuos y el Estado, aparece claramente en la Introducción del código (6).

El código americano, varias veces reformulado, inspiró muchos códigos nacionales, establecidos oficialmente por los gobiernos y sus colegios médicos para reglamentar la profesión. En 1948 se constituye la Asociación Médica Mundial, que al año siguiente adopta el Código Internacional de Etica Médica, un sobrio documento que intenta resumir los principios más importantes de la ética médica, abandonando las precedentes detalladas indicaciones de la etiqueta en la relación terapéutica y con los colegas, cifrando en la "regla de oro" ("Hacer a otro lo que se querría se hiciese a uno mismo") el comportamiento médico. (7).

Más allá de las críticas actualmente dirigidas a la ideología liberal de la deontología expresada en los códigos de ética médica (8), queda la necesidad y la tarea de reformular éstos a la luz del nuevo peldaño moral que implica la bioética respecto del inveterado individualismo y paternalismo hipocráticos.

A partir de la Segunda Guerra Mundial se produce una serie de documentos deontológicos que, bajo el título genérico de Declaraciones internacionales, van dando nuevo perfil a la ética médica, por las siguientes razones reflejadas en los respectivos contenidos.

1. Universalización o internacionalización de la medicina, expresada en la constitución de la Organización Mundial de la Salud, organismo de las Naciones Unidas, (OMS, 1946), y la Asociación Médica Mundial (1948), que produce el ya citado Código Internacional de Etica Médica (1949), la Declaración de Ginebra (Asamblea General de la W.M.A. en 1948, revisada en 1968), y la mayor parte de las siguientes.
2. Compromiso político de la medicina y presión del Estado sobre los médicos, cuya trágica realidad en la Alemania nazi llevó a los juicios de Nuremberg (1947) y su código de diez pautas a las que los médicos deben ajustarse para llevar a cabo experimentos en sujetos humanos. La normativa de la investigación biomédica se continúa con la Declaración de Helsinki (1964, revisada en 1975), y la Declaración de Tokio (1975) protege a los médicos contra el empleo de la tortura y otros castigos o tratamientos inhumanos o degradantes.
3. Tecnificación-especialización de la medicina y emergencia de nuevos problemas morales, como la Declaración de Sidney (1968) sobre definición de muerte y la Declaración de Hawai (1977) sobre la psiquiatría.
4. Secularización de la moral civil y el debate público sobre los temas del aborto y la eutanasia, como la Declaración de Oslo (1970) reglamentando el aborto terapéutico.
5. Introducción de la autonomía del enfermo como agente moral, objetivada en los diversos estatutos de los derechos del paciente.

Las precedentes Declaraciones Internacionales han ido ampliando el marco tradicional de la deontología médica hasta nuestros días, cuando un nuevo punto de vista moral se alcanza con la bioética, cuyo desarrollo parece marcado por la praxis de una "ética en comisión", que elabora las normas en la perspectiva multidisciplinaria y pluralista de la sociedad en su conjunto. Este es el desafío al que se enfrenta la deontología, el de producir una ética médica original, no ya externa o prestada por la moral común, la religión o el derecho, sino trabajada internamente como laboratorio social (9).

1. Thomas Percival, Medical Ethics, or a Code of Institutes and Precepts Adapted to the Professional Conduct of Physicians and Surgeons, London 1803. Edición original de 1927 by The Wlliams and Wilkins Co., reeditada en 1975 por Robert. E. Krieger Pub. Co., Huntington, New York 1975, con introducción histórica de C. R. Burns sobre la figura de Percival, y material suplementario.
2. Jeffrey Lionel Berlant, Profession and Monopoly: A Study of Medicine in the United States and Great Britain, Berkeley. Los Angeles-Londres: Univ. of Califomia Press 1975.
3. Diego Gracia Guillén, 'El orden médico. La ética médica de Thomas Percival". Asclepio 35, 1983; 227-255. Del mismo autor, véase también "El nacimiento de la clínica y el nuevo orden de la relación médico-enfermo", op. cit.
4. Juan C. Tealdi y José Alberto Mainetti, "Los comités hospitalarios de ética", Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, Número especial dedicado a la Bioética, diciembre 1989.
5. Cf. S. Spinsanti, "Vita Física", en Corso di Morale, op. cit., p. 147 acerca del "Popular Health Movement" y algunas referencias bibliográficas sobre el mismo.
6. "Medical Ethics, as a branch of general ethics, rnust rest on the basis of religión and morality. They comprise not only the duties, but, also, the rights of a physician: and, in this sense, they are identical with Medical Deontology - a terrn introduced by a late writer, who has taken the most comprehensive view of the subject".
7. Cf. Donal Konold, "Codes of Medical Ethics", in Encyclopedia of Bioethics, op. cit., I, 162,171.
8. Véase Spinsanti, cit. supra, "Oltre la deontología professionale", 150-153.

Juan C. Tealdi y José Alberto Mainetti. "Los comités hospitalarios de ética", op. cit.