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GINECOÉTICA
Ginecoética se propone introducir el concepto bioético en ginecología, vale decir una consideración del bios (la vida) y el ethos (el estatus) de la mujer en el tratado de sus enfermedades a que suele reducirse la especialidad. La perspectiva humanizadora y moral no debiera ser extra ginecológica para una ginecología bien entendida, cuya visión fuera más allá de la anatomía y la patología, el sexo y la genitalidad. Oportuno para comprobarlo es el estudio de la menopausia, que se presta paradigmaticamente al ejercicio "ginecoético". Hoy está ampliamente aceptada la idea del climaterio (del gr. klimakter = escalón, la misma raíz que "clínica" y "clima") como una etapa de la vida o crisis vital caracterizada por la declinación de la sexualidad y la reproducción, de modo que en esa edad media o crítica de la mujer debe inscribirse la lectura médica de la menopausia (del gr., lit. "cesación del menstruo o período"). Se trata primariamente de un período biográfico (entre los 40 y los 60 años, un tercio de la vida femenina) y secundariamente de un proceso biológico determinado por la involución ovárica en particular y la senescencia orgánica en general. Como la pubertad y eventualmente el embarazo, la menopausia -fin del período fértil y el flujo menstrual- no es un estado patológico sino fisiológico al que la ginecología debe asistir, prevenir y tratar en sus complicaciones. La percepción del climaterio como enfermedad es otro palmario ejemplo de la medicalización ( y para el caso "ginecologización") de la vida (1). Por otra parte, también es de actualidad la menopausia como tema que ha dejado de ser tabú en nuestra cultura y aparece en los medios planteando una última cuestión social del movimiento feminista (2). Sin duda la salud de la mujer está en un proceso de cambio y requiere de la activa participación femenina, amén de una oportuna crítica a la probable construcción sexista de la femineidad y la historia (clínica) ginecológica. La menopausia concierne al problema fundamental de la mujer, que es el del estatuto femenino puesto en tela de juicio por una etapa crítica de su vida, poblada de realidades y fantasías con ambiguo significado y diversa interpretación. En el escenario posmodemo la condición femenina tampoco escapa a los mitos de la menopausia, y por otra parte la "medicina del deseo" plantea a la mujer nuevos desafíos, como es el caso de la reproducción asistida (3). Conforme a lo aquí preambularmente indicado, el concepto bio-ético en ginecología presenta dos aspectos, si bien ambos son caras de la misma moneda: uno teorético, el discurso biográfico o científico-social en contraste con el biomédico dominante; y otro político, la causa femenina (que no necesariamente feminista) por el lugar de la mujer en la sociedad, contrariando los valores del sexismo tradicional pero sin caer en las manipulaciones contemporáneas del ethos femenino. Dos cartas, pues, una especulativa y otra estratégica, para jugar en el actual debate sobre la menopausia, donde una bioética de la femineidad se polariza en dos estereotipos femeninos: "Mujer maravilla" y "Mujer climatérica"(4).
Mujer maravilla Es notable el papel cumplido por la mujer en el desarrollo de la bioética, esta "ética de la vida" nacida en los EE.UU. durante los activistas años 60. El protagonismo femenino (abstracción hecha de la militancia feminista) puede comprobarse en tres capítulos fundamentales que definen a la bioética como fenómeno cultural, movimiento social y estilo intelectual (5). El primer capítulo es el de la revolución biológica con sus grandes temas bioéticos relativos a la mujer. El segundo capítulo comprende la pléyade femenina de actoras y autoras en la gestión pública y profesional de la bioética. El tercer capítulo se refiere a una marcada característica de género asumido últimamente por la disciplina (ética femenina/feminista). La revolución biológica o de Pigmalión ha comenzado siendo una revolución ginecológica o de Galatea, contraceptiva en los años 60 y reproductiva en los 80, en un otro y otro caso disociadora de la sexualidad y la procreación. Los contraceptivos orales en manos de las mujeres significaron por cierto una liberación femenina, pero de no tan claro significado, y orígen de los más graves dilemas bioéticos, fue la introducción de las tecnologías reproductivas. Cuando en julio de 1978 vió la luz el primer "bebé de probeta", la ciencia había realizado un viejo sueño de la alquimia, el homúnculo, el pequeño hombre in vitro (6). La técnica de fecundación extracorpórea no era en principio sino un medio o remedio para embarazar mujeres estériles. Pero quitar el huevo del nido no resultó un gesto menos prometeico que el robo del fuego. Con la reproducción asistida y la familia artificial se da un paso decisivo en un recorrido pleno de otras posibilidades antropogenéticas, como la congelación y donación de embriones, la maternidad surrogada (y pronto acaso ectogenética), la selección del sexo, el diagnóstico preimplantatorio, la intervención genética, etc. En suma, la revolución cultural antropoplástica es originariamente ginecoplástica, el cuerpo de Eva o su vientre configuran ese "oscuro objeto del deseo". Con las pioneras de la bioética -en su calidad de doctoras, heroínas y otros menores caracteres- se llenaría un volumen de biografías para la disciplina, sobre todo en torno a los tres verbos fundamentales de la vida: nacer, procrear y morir. En el debate sobre el aborto, Roe es el caso y fallo de la Suprema Corte (1973) que le dió estatuto constitucional en los EE.UU.; y Judith Jarvis Thomson es la autora de uno de los más sofisticados argumentos feministas pro moralidad del mismo. En la revolución reproductiva se registran por igual Louise Brown -pues a una niña corresponde la primera partida de nacimiento con FIV- y Mary Warnock, la distinguida filósofa del innovador comité sobre fertilización y embriología humanas que lleva su nombre ("Warnock Report", Londres 1984). Y en el final de la vida, junto a las agonistas del derecho a morir como Quinlan, Cruzan y Bouvia, estan las tanatólogas de la presente revolución mortal y moral, una Elizabeth Kübler-Ross o una Cecily Saunders, sin olvidar a la periodista Sham Alexander, quien muy tempranamente advirtió la nueva administración médica de la muerte (7). La "etica femenina" es una reciente orientación en bioética, con antecedentes en el feminismo pero distinguido de ese movimiento, sobre la base de la diferencia de género masculino-femenino entre una "moralidad de la justicia" y otra "moralidad del amor", la primera identificada con el método deductivo de razonamiento moral aplicado, la segunda caracterizada por el conocimiento vivencial e inductivo de la relación intersubjetiva o interpersonal. A partir de la investigación pionera de Carol Gilligan sobre el desarrollo moral femenino ( In a Different Voice,1982), se ha venido elaborando el concepto más amplio e influyente de "etica del cuidado" en las profesiones sanitarias, que tradicionalmente asignaron a los médicos el rol de la "cura" y a las enfermeras el del "cuidado", pero hoy son legión no sexista las voces bioéticas de este último. También es sensible un estilo femenino de hacer ética con el "giro literario", narrativo o hermenéutico, que ha tomado actualmente la disciplina (8). En síntesis, el puesto de la mujer en la ética de la vida refleja la conquista femenina de nuevos poderes biológicos, sociales y espirituales. Wonderwoman, "Mujer maravilla", encarna el estereotipo femenino de la cultura finisecular. Pero un opuesto estereotipo femenino ha sido el dominante en la historia occidental, particularmente en las relaciones de la mujer con la ginecología.
Mujer climatérica "Mujer se hace, no se nace", reza la consigna de Simone de Beauvoir en El segundo sexo y del feminismo del siglo XX: la construcción social de la realidad femenina. Se trata de "deconstruir" y "reconstruir" lo que históricamente se ha tomado por "el lote de la mujer", un destino biológicamente determinado, y que sería en verdad una configuración cultural del patriarcado. La Fábrica del cuerpo femenino se inscribe, pues, en la historia genérica del cuerpo humano, vale decir en el proceso mismo de civilización. Sin duda el cuerpo humano está sujeto a los procesos biológicos del mundo natural -como el nacimiento, la declinación y la muerte-, pero también esos procesos son parte del mundo cultural que los comprende a través de símbolos, creencias y prácticas sociales. De modo que el problema del cuerpo no se reduce al de un objeto científico o fenomenológico universalizable, y la actual "body history" surge como un lugar señalado del debate político (9). La historia de Pigmalión está para recordarnos la plasticidad del cuerpo humano y particularmente del cuerpo femenino. Este es el cuerpo plástico por antonomasia en la historia de la cultura, que desde el arte a la cirugía cosmética diseña el mito de la belleza haciendo honor al dictum de Pascal: "La nariz de Cleopatra, si hubiese sido más corta, hubiese cambiado toda la faz de la tierra". Comenzando por las venus esteatopígicas del Paleolítico -primeras obras de arte conocidas, símbolos mágicos de la fertilidad y la maternidad- y hasta nuestros días, el desnudo en la plástica es el desnudo femenino. Dentro la historia de la moda, la historieta del corset como mayor asalto sartorial al cuerpo de la mujer representa el modelo de un modelado cultural que se prolonga en la figura idealizada de nuestras mannequines (10). La historia social de la mujer pasa por su rol reproductivo, marcado en nuestra cultura desde las Escrituras, donde Jehová es el Gran Pigmalión y Eva la Galatea por toracoplastia adánica, que como trasplante (según los padres de la Iglesia) no funcionó. A partir del Génesis, el relato bíblico abunda en genealogías y casos "clínicos" a través de los cuales Dios ejerce sus poderes sobre los vientres, de abrirlos y cerrarlos, permitiendo o previniendo la fertilidad. Así aparece la curiosa figura bíblica de la mater spiritualis, símbolo del linaje divino o sello de la Alianza, en su mayoría mujeres posmenopáusicas que por intervención sobrenatural logran dar a luz (1l). Tal es el caso de Sara, estéril y nonagenaria mujer de Abraham, que concibe a Isaac (12); también posmenopáusicas son la madre de Sansón, la suegra de Ruth e Isabel, de quien nace Juan el Bautista; la Virgen (una púber) y Jesús (el hijo de Dios) cierran el ciclo, encarnando la reconciliación de la naturaleza y el espíritu, la redención del pecado o caída. Pero la mater spiritualis (nuestra "mujer maravilla") revela contrario sensu y en negativo la "mujer menopáusica", un lugar inferior de la mujer en la sociedad, cuyo rol es gestar y criar a los hijos; de modo que la pérdida de la capacidad de concebir significa una desgracia, una falta de atractivo sexual e intéres, y constituye un blanco tradicional de la misoginia. El papel de la medicina en la construcción histórica (¿histérica?) del cuerpo femenino es sin duda fundamental, porque aquella representa la disciplina somatocrática por excelencia y además habría jugado o seguiría jugando una función estratégica en la dominación (pero también en la liberación) de la mujer (13). La medicina clásica sancionó la visión tradicional de una "naturaleza" femenina débil y pasiva, la mujer como enferma y paciente del género homo; el hombre es un animal enfermo, pero la mujer es una enfermedad (14). Toda la ginecología precientífica responde a la condición histérica (del gr. Hyster = útero), el ciclo menstrual determina el estereotipo de la conducta y la patología femeninas (hipocondría, tensión premenstrual, depresión menopáusica, etc). El surgimiento de la ginecología como especialidad médica en cierto modo demistifica, pero en otro también remistifica la tradición histérica. La medicalización de la vida femenina durante el siglo XIX pasará por una científica definición del sexo y prescripción del género, amén de una relación terapéutica profesionalmente paternalista y sexualizada (15). A fines del siglo XVIII introduce Garland el término "menopausia" y denuncia la iatrogenia cometida en nombre suyo, con su libro Aviso a las mujeres que entran en la edad crítica (16).
Bioética de la femineidad La actual revisión crítica del concepto y tratamiento de la menopausia ejemplifica una bioética de la femineidad en ginecología, polarizada por los estereotipos de "mujer maravilla" y "mujer climatérica". Los ginecólogos (y ginecólogas) son hoy más sensibles a las dimensiones antropológico-social y ético-política de los problemas específicos en la atención de la salud de las mujeres, como es el caso de las decisiones reproductivas (contracepción, esterilización, aborto, embarazo y parto) (17). Del juicio clínico se exige aquí ante todo la prudencia, esa virtud del conocimiento práctico o discernimiento. Y tratándose de la menopausia, este discernimiento intelectual y moral debe ser auténticamente filosófico, libre de prejuicios, al menos por decidido a confrontar mito y realidad; pues como ha escrito Epicteto -y pocas veces mejor aplicado que en nuestro tema-"Lo que perturba y alarma al hombre no son las cosas, sino sus opiniones y fantasías sobre las cosas". La dialéctica de la femineidad en ginecología se expresa por las antinomias de una idea "patológica" y otra "fisiológica" de la menopausia, y de la actitud intervencionista o abstencionista correspondientes. El colmo de esta dialéctica se plantea hoy con la posibilidad de cambiar el estado reproductivo de una mujer climatérica. Estudios clínicos y epidemiológicos de los últimos años apuntan a una desmitificación o deconstrucción de la menopausia como "entidad nosológica"; no habría evidencia de un definido síndrome menopáusico, cuyos síntomas psicosomáticos son malestares personales inespecíficos y sólo los sofocones serían "obligados" o atribuibles al trastorno endocrino; tampoco la cesación de las reglas reviste per se un carácter necesariamente crítico en la vida de la mujer; menos aún se ha podido demostrar la estereotipada correlación del climaterio con la salud mental y conducta sexual femeninas (carácter histérico, depresión de la mediana edad, pérdida de la libido, etc.) (18). Sin embargo, el discurso dominante en nuestra cultura occidental medicalizada es el de la menopausia como "enfermedad", una condición médica de síntomas "reales" causados por deficiencia de estrógenos. Por otro lado, cuanto no cae dentro del reduccionismo endocrino y el modelo snack - hormonal, pasa a la cuenta negativa de la menopausia como "enferm(a)edad", una condición natural de envejecimiento o caducidad femenina, sobre la que se proyectan quizás fantasmas andropáusicos (conciencia de pérdida, fracaso y muerte del varón). El tratamiento de la menopausia parece derivarse del diagnóstico con lógica cartesiana prescribiendo la hormonoterapia sustitutiva. Pero ésta también, la Estrogen Replacement Therapy (ERT), tiene su historia dialéctica entre el abuso y la abstención. De una parte está la posición naturalista de no tratar un episodio fisiológico en la vida de la mujer (fatalidad natural como el bíblico "con dolor parirás a tus hijos"); así se evitarían los peligros de la terapia estrogénica indiscriminada (carcinogénesis, cardiopatías, etc.), pero se dejarían de prevenir las complicaciones de la menopausia, ginecológicas (fibroma, cáncer) y extraginecológicas (cardiovasculares, osteoporosis, neurosis). De otra parte está la posición artificiosa de prescribir dosis hormonales masivas (estrógenos para siempre, de la pubertad a la tumba); así se cumple con la eficacia tecnocientífica y se satisface el deseo de conservar las reglas, símbolo de juventud y fertilidad (feminine for ever). Entre sendas posiciones extremas, la prudencia recomienda una tercera intermedia que trata la menopausia "a la carta" según las reglas del buen juicio clínico (19). La apuntada dialéctica entre dos estereotipos femeninos en ginecología, "mujer maravilla" y "mujer climatérica", cobra inusitada actualidad polémica cuando una medicina del deseo -capaz de devolver el estado reproductivo a una mujer menopáusica- desafía a la medicina tradicional de la cura- limitada a asistir justamente la etapa no-reproductiva del curso de la vida femenina (20). ¿Se justifica que la medicina cambie el estado reproductivo de una mujer climatérica (pre, peri o pos menopáusica )? ¿Tiene sentido alterar un orden que hasta ahora sólo había sido alterado por Dios en la figura bíblica de la mater spiritualis? ¿Es el embarazo después de la menopausia un desafío a la naturaleza? ¿Debe negarse a la mujer la oportunidad de tener hijos después de la menopausia? Una ética de la naturaleza y una ética del deseo disputan aquí la moral reproductiva, "mujer climatérica" y "mujer maravilla" encarnan renovadamente la bioética de la femineidad (2l).
Reglas de oro El problema de la menopausia ilustra la reflexión bioética poniendo en evidencia las tres reglas o medidas del acto médico: a) la regla de realidad, porque no existe la menopausia sino mujeres menopáusicas; b) la regla de verdad, porque el cuadro clínico climatérico significa una pintura social; c) la regla de bondad, porque las decisiones reproductivas exigen una autonomía responsable del bien común. Son tres reglas -del orden antropológico, epistemológico y axiológico, respectivamente- que mantienen una conciencia vigilante sobre las manipulaciones del ethos femenino. Y esta reflexión crítica es la tarea fundamental de una ginecoética.
REFERENCIAS 1. Cf. A. Sevin. La ménopause, P.U.F., París 1994, como ejemplo de divulgación científica de la idea que tiene hoy la ginecología sobre la menopausia. 2. Véase G. Sheehy. The Silent Passage, Random House 1995, acerca de la percepción actual del tema en la sociedad norteamericana. 3. Cf. J. A. Mainetti. "La revolución de Galatea", en Quirón 1989, 20,1 4. Wonderwoman ("Mujer maravilla") es el personaje de la historieta homónima, equivalente femenino del clásico Superman. 5. J. A. Mainetti. Bioética Ilustrada,Quirón, La Plata 19 6. J. A. Mainetti. Bioética Ficta.Quirón, La Plata 1993. 7. Remito a mi Bioética Ilustrada, op. cit., Cap. II "Movimiento social", para las referencias de nombres y títulos citados en el parágrafo. 8. Cabe subrayar la importancia de esta corriente de análisis moral para el papel de la mujer en bioética y salud, con sus nuevas aproximaciones a la relación terapéutica y a la atención sanitaria. Véase "Women: Health Care Issues", en W. T. Reich Encyclopedia of Bioethics, Revised Edition, New York, N. Y.: Simon and Schuster Macmillan 1995: 2560-2572. 9. Sobre la mujer en la "body history" véase, inter alia, B. S. Turner The Body & Sociely. Basil Blackwell, Oxford (U.K.) 1984; E. Shorter Womens Bodies, Transaction Publ., New Brunswick (USA) and London (U.K.) 1991. 10. Cf . A. Kern. Anatomy & Destiny. A Cultural History of human Body, The Bobbs-Merrill Co., Indianapolis, New York 1975. Acaso se ha exagerado la importancia del corset en la historia de la moda como antinatural y perjudicial para la salud, pero es buen ejemplo de la escultura social del cuerpo femenino. 11. En una muy sugestiva exposición sobre la protohistoria de la menopausia, José Burucúa contrapone a la mater spiritualis bíblica (a la que podría sumarse en la antigüedad clásica la Diótima socrática del Banquete platónico) y la bruja renacentista, la posmenopáusica maléfica escarnecida en el Malleus Maleficorum y otros libros de brujeria (Primera Reunión Nacional sobre Climaterio de la AAPEC, Huerta Grande, Córdoba, 30/04/1996.) 12. Génesis, cap. 18: "10. Entonces dijo: De cierto volveré a tí, según el tiempo de la vida, y he aquí, tendrá un hijo Sara tu mujer. Y Sara escuchaba a la puerta de la tienda, que estaba detrás de él. 11. Y Abraham y Sara eran viejos, entrados en días: a Sara había cesado ya la costumbre de las mujeres. 12 Rióse, pues, Sara entre sí, diciendo: ¿Después que he envejecido tendré deleite, siendo también mi señor ya viejo? 13. Entonces Jehová dijo a Abraham: ¿Por qué se ha reído Sara diciendo: Será cierto que he de parir siendo ya vieja? 14. ¿Hay para Dios alguna cosa difícil? Al tiempo señalado volveré a tí, según el tiempo de la vida, y Sara tendrá un hijo". Obsérvese en tan elocuente pasaje la tradición del risus pascalis que inicia Sara. 13. Cf. "Women: Historical and Cross-Cultural Perspectives", en W. T. Reich Encyclopedia of Bioethics, op. cit., 2555-2560. 14. "La femme est une maladie": la frase es de Jules Michelet en L’ Amour (1859), y resume una ginecología filosófica simétrica de la antropología filosófica como expresión del pesimismo antropológico tradicional (Homo infirmus). La seudobiología en que se apoya esta visión clásica de la "enfermedad" femenina tiene tres premisas: a) la mujer como mas occasionatus, varón de ocasión, sin pene; b) la mujer como parte pasiva en la procreación, según el hylemorphysmus generationis de Aristóteles; c) la mujer como metonimia uterina, tota mulier in utero. 15. Cf . Th. Laqueur. Making Sex: Body and Gender from the Greeks to Freud. Harvard University Press. Cambridge 1990. Es interesante la tesis de Laqueur sobre la naturaleza cultural del sexo (y no sólo del género, como comúnmente se admite) y el cambio histórico desde la visión tradicional de un sexo -en la cual las semejanzas biológicas entre los sexos se acentuaban y los órganos genitales de mujer y hombre se veían isomorfos- a la moderna visión (a partir del siglo XVIII) de los dos sexos diferenciados y opuestos entre hombres y mujeres. El modelo "one-sex" es el de idénticos genitales, unos dentro y otros fuera, tipo mano-guante, conforme a la mentalidad galénica de la mujer como hombre disminuido en su calor vital, imperfecto, que no ha podido sacar fuera sus genitales. Por ello se destaca el papel de la ginecología en la medicalización del sexo, su diferenciación no por grado de perfección ontológica sino de dis: "The appearance of a two-sex view created the possibility of tracing gender differences to biological bases. Moreover, if anatomy is destiny, the psysicians who study the body have authority to prescribe the proper roles of men and women in society" (pp 36-37). 16. Garland combate el prejuicio tradicional que asocia útero y enfermedad, dando pábulo a la idea de que el interés por la menopausia y el culto de la belleza femenina surgen en el siglo XIX como sustitutos de la pérdida de estatus social y económico de la mujer tras la revolución francesa. 17. Las relaciones entre el género y la atención de la salud constituyen un capítulo muy activo de la bioética, sobre todo desde que el feminismo hace blanco en el sistema médico como estratégico en la dominación femenina. Véase, inter alia, M. Daly. Gyn /Ecology: The Metaethics of Radical Feminism, Beacon Pres. Boston 1990. De todas maneras el papel de la mujer se acrecienta con la feminización de la ginecología y la obstetricia, el autocuidado de la salud, el ocaso del paternalismo y los estereotipos de género en la relación terapéutica, y tantos otros cambios del modelo sanitario corriente. 18. De la copiosa literatura desmitificadora sobre la menopausia merece señalarse el trabajo pionero de Donovan, que en los años 50 y 60 enseñó la insuficiencia del método clínico tradicional para la exploración de las pacientes climatéricas. Cf. J. Wilbush "Climateric symptom formation: Donovan 's contribution", Maturitas 3: 99 -105, 1981. 19. Recuérdese la historia dialéctica de la terapia hormonal de reemplazo; en 1950, Wilson proponía estrógenos para todas y para siempre (R. A. Wilson and J. A. Wilson "The fate of the non treated post-menopausal woman: a plea for the maintenance of adequate estrogen from puberty to the grave". Joumal of the American Geriatrics Society, 1963, 11, 347-362 ); en 1970 se pasa a proscribir los estrógenos, por su responsabilidad en el cáncer de endometrio; en 1980, con el agregado de progestágenos y calculado el riesgo de cáncer de mama, se pasa a la terapia hormonal selectiva. 20. Téngase presente la polémica internacional desatada por las declaraciones de Severino Antinori, quien desde 1993 es un célebre especialista romano en fertilizar mujeres menopáusicas. Véase un lúcido análisis de los argumentos éticos acerca de la reproducción en la mujer menopáusica, en J. C. Tealdi. "Bioética de la mujer menopáusica", en prensa en Revista de Ginecología y Reproducción, Vol. 4:8, Diciembre 1995 (pp 339/346).
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